Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde: o que seu plano deve cobrir

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a listagem mínima obrigatória de exames, consultas, cirurgias e demais procedimentos que os planos de saúde devem oferecer aos consumidores. O rol é destinado aos beneficiários de planos novos (contratados a partir de 1º de janeiro de 1999) ou adaptados à lei.  Deve-se observar também a segmentação contratada pelo consumidor (ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia, odontológico e plano referência).

O Rol é atualizado a cada dois anos. Nas últimas revisões, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) contou com a participação de um Grupo Técnico (GT) composto por representantes da Câmara de Saúde Suplementar, que inclui órgãos de defesa do consumidor, representantes de operadoras e de conselhos profissionais, entre outros. Toda a sociedade também pode contribuir com a elaboração da listagem mínima obrigatória participando das consultas públicas sobre o tema. A última consulta foi durou 36 dias e recebeu contribuições de consumidores, operadoras, gestores, prestadores de serviços e sociedade em geral. Foram computadas 6.522 contribuições, sendo 70% diretamente de consumidores.

Cobertura assistencial

É o conjunto de atendimentos a que você tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar e no contrato que você assinou na compra do plano de saúde.
Ao contratar o plano de saúde, você deve observar as segmentações (ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia, odontológico e plano referência), o tipo de acomodação (apartamento ou enfermaria) e a área geográfica de cobertura de seu contrato (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados ou nacional).

Como posso saber quais são as coberturas do meu plano de saúde?

Planos novos

Se seu plano for “novo”, ou seja, contratado a partir de 01/01/1999, a cobertura mínima será a estabelecida pela ANS na lista da cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde, chamada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, além do que o plano oferecer a mais em seu contrato.

Planos adaptados

Se o seu plano for “adaptado”, ou seja, anterior a essa data e adaptado à Lei, você terá a mesma cobertura dos planos “novos”.

Planos antigos

Se no seu caso o plano tiver sido contratado antes de 01/01/1999 e não tiver sido adaptado à Lei, a cobertura será a que estiver determinada em seu contrato. A qualquer momento, porém, você pode adaptar ou migrar seu plano e passar a ter a cobertura dos planos “novos”.

Atenção: Nos contratos antigos – assinados antes de 01/01/1999, algumas cláusulas são consideradas abusivas e por isso o Poder Judiciário as considera nulas. Se tiver dúvidas, consulte o Ministério Público ou os órgãos de defesa do consumidor.

O seu plano de saúde não é obrigado a cobrir todos os atendimentos de que você precisar. O plano só é obrigado a oferecer o que estiver no contrato, de acordo com a segmentação (referência, ambulatorial, hospitalar, obstetrícia, odontológica e suas combinações) e a cobertura para os procedimentos previstos na lista da cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde estipulada pela ANS, chamada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.  Se o seu contrato tiver cláusula de cobertura para algum procedimento que não esteja nessa lista, o plano é obrigado a cobri-lo também.

Se não houver serviço disponível quando você precisar

Cobertura de internação

Se o plano só cobrir acomodação em enfermaria e não houver leito disponível nela no momento da internação, você não precisará pagar se a internação for em quarto particular. Nesse caso, o acesso será garantindo em uma acomodação de nível superior, sem custo adicional. Esta regra se aplica aos estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano

Descredenciamento de médicos, hospitais, clínicas e laboratórios

Se o profissional de saúde de sua confiança ou o laboratório onde sempre faz exames forem descredenciados e não atenderem mais pelo seu plano de saúde, não há problema, desde que o plano de saúde mantenha garantido o atendimento a seus beneficiários em outros profissionais médicos, hospitais, clínicas e laboratórios. Além disso, qualquer mudança desse tipo deve ser informada ao consumidor. Em caso de mudanças que reduzam o número de hospitais disponibilizados por um plano, a alteração precisa ser previamente autorizada pela ANS.

Marcação de consultas e exames

Se você contratou um plano de saúde, mas quando precisa só há vaga em médicos e laboratórios muito distantes da sua casa, é preciso verificar o seguinte:

• O plano de saúde deve garantir as coberturas de assistência à saúde considerando o(s) município(s) e o(s) estado(s) contratado(s).
• A rede assistencial (hospitais, clínicas, profissionais médicos e laboratórios) de cada plano de saúde é monitorada pela ANS.
• Se as coberturas não estão sendo garantidas nos locais contratados, isso deve ser comunicado à Agência.

Limites

Não há limites para cobertura para consultas médicas e fisioterápicas, exames e número de dias em internações, mesmo em leitos de alta tecnologia (UTI/CTI). As exceções são somente para sessões de psicoterapia, terapia ocupacional, consultas com nutricionistas e fonoaudiólogos, que podem ser limitadas ao mínimo estabelecido pela ANS.

Também não podem ser limitadas as quantidades de dias para internações hospitalares e em UTI, pois a lei n.º 9.656/98 garante aos beneficiários de planos de saúde a internação sem limite de prazo. Cabe ao seu médico determinar o tempo necessário de internação.

Atenção: Alguns contratos têm previsão de coparticipação (pagamento de uma parte da internação pelo beneficiário) depois de passados 30 dias de internação psiquiátrica em um ano. Isso objetiva evitar internações desnecessárias ou por tempo exagerado de pacientes que possam fazer um bom acompanhamento ambulatorial, de acordo com a Reforma Psiquiátrica no Brasil.

Reembolso

A cobertura e o reembolso de anestesista e intrumentador/auxiliar em cirurgia dependem do contrato do seu plano de saúde. Se o plano de saúde for “antigo”, ou seja, contratado antes de 01/01/1999 e der direito a reembolso ou se não especificar a rede credenciada onde você pode realizar a cirurgia, a operadora de planos de saúde será obrigada a dar reembolso integral ou limitado a uma tabela, conforme constar no contrato. Se o plano de saúde for “novo”, ou seja, contratado a partir de 01/01/1999 e o contrato der direito a reembolso, o mesmo deverá ser integral. Se o seu contrato não tiver essa cláusula, a operadora de planos de saúde deverá garantir todas as coberturas contratadas, inclusive honorários de anestesista, auxiliares e instrumentador, na rede credenciada especificada no contrato. Caso isso não seja feito, a empresa que vendeu o plano estará descumprindo a legislação por não garantir a cobertura contratada e você poderá comunicar à ANS.

Cobertura de acompanhante

Se ficar internado, você terá direito à cobertura de despesas de diária de um acompanhante no local da internação se for menor de 18 anos ou com idade igual ou superior a 60 anos. Portadores de necessidades especiais também têm esse direito, se o médico assistente recomendar. São exceções os casos de CTI – nesse ambiente, não é possível contar com acompanhante. Nos demais casos, verifique atentamente o que está no contrato.

Hospitais, laboratórios e médicos

Você deve notar dois pontos principais sobre a rede de hospitais, laboratórios e médicos conveniados ao seu plano.

O primeiro ponto é que nem todos os planos têm direito à internação hospitalar. Os planos que dão direito à internação hospitalar são os de tipo hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia ou plano referência. Veja no seu contrato qual é o tipo do seu plano.

O segundo ponto é a rede credenciada que seu plano cobre. Avalie bem na hora de contratar o plano de saúde quais são os hospitais, laboratórios e médicos a que você terá direito pelo seu plano. Especificamente sobre os hospitais, fique atento: sua operadora de plano de saúde só poderá descredenciá-los em caráter excepcional. Nesses casos, é obrigatório substituir o hospital descredenciado do plano por outro equivalente e comunicar essa mudança ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência, exceto nos casos de fraude ou infração sanitária ou fiscal por parte do hospital retirado do convênio. Caso a operadora opte por descredenciar um hospital sem substituí-lo por outro equivalente, só poderá efetivar e comunicar a redução da rede hospitalar aos beneficiários após autorização da ANS.

Cobertura a órteses e próteses

Em contratos não regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998, é frequente haver exclusão de cobertura a órteses e próteses.

Órtese é todo dispositivo permanente ou transitório, utilizado para auxiliar as funções de um membro, órgão ou tecido, evitando deformidades ou sua progressão e/ou compensando insuficiências funcionais.

Prótese é todo dispositivo permanente ou transitório que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.

A Câmara Técnica de Implantes da Associação Médica Brasileira, da qual a ANS participa, realizou o trabalho de classificação destes materiais.

Nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998 é obrigatória a cobertura às próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis). No entanto, em seu artigo 10, a mesma Lei permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), tais como óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros.

Para quem quiser a lista de órteses e próteses IMPLANTÁVEIS cobertas pelos convênios clique aqui

Para quem quiser a lista de órteses e próteses NÃO implantáveis cobertas pelos convênios clique aqui

Fonte: http://www.ans.gov.br